(odgovor članu Anonimen)

(odgovor članu Anonimen)

(odgovor članu frutka_)

(odgovor članu MALINČICA)

Epiduralna algezija pri porodu


Piše: Prim. Zoran Zabavnik, dr. med. specialist anesteziologije z reanimatologijo



UVOD
Večina žena ocenjuje bolečino med porodom kot srednje močno ali hudo in zato izražajo potrebo po lajšanju bolečin, nekatere žene pa so sposobne brez večjih težav roditi tudi brez analgezije. Bolečina je hujša pri prvorodnicah.
Nekateri zdravniki, tudi porodničarji, uvrščajo bolečine med sicer normalnim porodom med takoimenovane "fiziološke bolečine", ki jim ne posvečajo veliko pozornosti in menijo, da posebno lajšanje bolečin v teh primerih ni potrebno. Večina porodnic je pripravljena potrpeti za svojega otroka.
Ob tem se pojavlja vprašanje, ali je takšno stališče dovolj humano, posebej če obstajajo metode, ki ne škodujejo porodnici in ne porajajočemu se otroku, porod pa iz materinega mučenja za otroka spremenijo v prijeten dogodek brez hujših bolečin.
Bolečine v prvi porodni dobi so posledica krčenja maternice , ishemije maternične stene med popadkom in širjenja materničnega ustja. Maternica in vrat maternice imata skupno senzorično pot.
Bolečine v drugi porodni dobi so posledica pritiska zaradi spuščanja ploda in širjenja medenice ter raztezanja in trganja vagine, vulve in perineja. Te strukture so oživčene preko pudendalnih živcev (S2 - S4). Delno se impulzi prevajajo tudi prek n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis in n. cutaneus femoris posterior.
Lajšanje bolečine med porodom ima poleg humane note tudi ugodne fiziološke učinke, tako na porodnico kot na plod. Zmanjša se stresni odgovor, zmanjšano je sproščanje kateholaminov pri porodnici, zmanjša se hipertenzivni odgovor na kontrakcije, metabolna acidoza je manj pogosta. Zavre se hiperventilacija, poveča se pretok krvi skozi maternico.
VRSTE PORODNE ANALGEZIJE
V porodnišnicah imajo za lajšanje porodne bolečine različne postopke. Poleg psihoprofilakse, hipnoze, TENS in akupunkture so bolj ali manj razvite inhalacijska analgezija, "lajšanje bolečine" s sedativi in trankvilizanti, lajšanje bolečine s sistemskim dajanjem opioidov in regionalna analgezija.
Dobra porodna analgezija mora biti dovolj učinkovita in obenem čim manj neprijetna in čim manj toksična za porodnico in posebej za plod. Učinkovine, ki jih uporabljamo, naj bi imela čim manj stranskih učinkov in naj ne bi v učinkovitih odmerkih prehajale skozi placento.
Ob upoštevanju navedenih zahtev je kontinuirana regionalna analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika ob eventuelnem dodatku nizkih odmerkov opioidov metoda izbora za lajšanje porodne bolečine.

IZBOR UČINKOVIN ZA REGIONALNO ANALGEZIJO
Lokalni anestetik
Bupivacaine je najpogosteje uporabljen lokalni anestetik za regionalno analgezijo v porodništvu. Učinkuje sorazmerno hitro in dolgotrajno, povzroča nepopolno motorično blokado, analgezija je zadovoljiva tudi pri nižjih koncentracijah anestetika. 0,5% - na raztopina ima močan analgetični učinek, pri mnogih porodnicah pa povzroča precejšnjo motorično blokado. 0,25% - na raztopina učinkuje zadovoljivo analgetično in običajno ne povzroča moteče motorične blokade. Nižje koncentracije bupivacaina so primerne za vzdrževanje analgezije v obliki ponavljajočih se odmerkov ali kontinuirane infuzije.
Opioidi
Uporaba opioidov za regionalno analgezijo ni splošno zadovoljujoča. Morfin v odmerkih do 10 mg epiduralno povzroči le zmerno analgezijo. Fentanyl v odmerkih 100 - 200 mcg epiduralno učinkuje analgetično v 10 minutah, učinek pa traja 60 - 140 minut. Analgetični učinek fentanyla je običajno zadovoljiv tako v prvi kot drugi porodni dobi, ni pa zadosten za instrumentalno ali operativno dokončanje poroda. Po poročilih nekaterih avtorjev se lahko v polovici primerov pojavijo stranski pojavi, kot so srbečica, slabost, bruhanje, zastoj urina in utrujenost.
Adjuvantna zdravila
Uporabljata se adrenalin v mešanici z lokalnim anestetikom v koncentraciji 1:200.000 za podaljšanje in povečanje učinka lokalnega anestetika in natrijev bikarbonat za dosego hitrejšega učinka lokalnega anestetika.

INDIKACIJE ZA REGIONALNO ANALGEZIJO
Osnovna indikacija je bolečina. Med druge indikacije sodijo obolenja matere, ploda in porodniški razlogi.
Matere z obolenjem srca porodna analgezija zaščiti pred večjim stresom, tiste z obolenjem dihal pred prekomerno hiperventilacijo, matere z nevrološkim obolenjem pa pred povišanim znotrajlobanjskim tlakom. Med indikacije sodi tudi preeklampsija z zvišanim arterijskim tlakom.
Med anomalijami ploda je indikacija slabša razvitost ploda. Porodniške indikacije vključujejo prekomerno podaljšan in boleč porod ter distocijo (nekoordinirano krčenje maternice).

KONTRAINDIKACIJE ZA REGIONALNO ANALGEZIJO
Med glavne kontraindikacije sodijo motnje strjevanja krvi in nekatera nevrološka obolenja, pri katerih je kontraindicirana regionalna anestezija. Regionalna analgezija je kontraindicirana tudi pri prejšnjem carskem rezu ali drugi operaciji na maternici zaradi zabrisane bolečine ob možni rupturi maternice. Kontraindicirana je tudi, če ekipa ne obvlada tehnike regionalne analgezije in če zaradi nezadostnega znanja ali neustrezne opreme ni sposobna ukrepati v primeru zapletov (npr. hipotenzija, depresija dihanja, alergična reakcija).

STRANSKI UČINKI REGIONALNE ANALGEZIJE
Med stranskimi učinki epiduralne analgezije so za porodnico in otroka najbolj pomembne spremembe v dinamiki krvnega obtoka. Nevarnost znižanega krvnega tlaka (hipotenzije) se lahko potencira še s sindromom spodnje vene kave.
Epiduralna analgezija naj ne bi bistveno vplivala na popadke med normalnim porodom, oslabi pa jih lahko hipotenzija zaradi neustreznega pretoka krvi skozi maternico.
IZVEDBA EPIDURALNE ANALGEZIJE
Epiduralni kateter običajno vstavimo ob začetku poroda. Pred vstavitvijo katetra
običajno vstavimo intravensko kanilo in porodnici damo ustrezno infuzijo (500 - 1000 ml kristaloidov). Kateter vstavljamo v ledvenem predelu hrbtenice na nivojih L3/4 ali L4/5. Porodnica sedi ali leži na boku. Po ugotovitvi epiduralnega prostora z metodo popuščanja upora potisnemo kateter ne večkot 4 cm v epiduralni prostor. Lego katetra testiramo z aspiracijo in s testnim odmerkom lokalnega anestetika (2 ml lidocaina 2%) in adrenalina (1:200.000).
V prvi porodni dobi injiciramo 10 ml bupivacaina 0,25%. Analgezijo nato običajno vzdržujemo z nadaljnjimi injekcijami manj koncentriranega bupivacaina (0,125%).Količino in koncentracijo anestetika določamo glede na učinek prvega odmerka.
Dodajanje opioidov zmanjša potrebe po lokalnem anestetiku, zato je možna ob uporabi opioidov uporaba manj koncentriranega anestetika in s tem manj učinkovita motorična blokada. Opioide z lokalnim anestetikom v nizkih koncentracijah ali samo opioide v fiziološki raztopini dodajamo obvezno v drugi porodni dobi, ko je pomembno, da je v zadostni meri ohranjena tudi mišična moč porodnice. Običajno uporabljamo fentanyl v odmerkih od 0,05 - 0,10 mg v 10 ml bupivacaina 0,125% ali v 10 ml fiziološke raztopine.
Med izvajanjem porodne analgezije kontinuirano spremljamo učinke blokade in porodničine ter plodove življenjske funkcije ter ob motnjah ustrezno ukrepamo.
V primeru zastoja poroda in potrebe po operativnem posegu lahko nadaljujemo z epiduralno anestezijo.

ETIČNI VIDIKI EPIDURALNE ANALGEZIJE
Ena od osnovnih nalog vseh zdravnikov je lajšanje bolečin. Tudi bolečina med porodom, čeprav ni nujno da je posledica patološkega dogajanja, sproži v porodničinem organizmu in pri porajajočemu se otroku mnogo negativnih procesov, ki jih lahko brez škode za mater in otroka s primerno metodo lajšanja bolečin preprečimo. Epiduralna analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika in nizkimi odmerki opioidov je dovolj učinkovita, ne zmanjša mišične moči porodnice, pravilno izvedena bistveno ne podaljša poroda, ne povzroči zastoja poroda in ne vpliva zavirajoče na življenjske funkcije novorojenca.
Epiduralna analgezija je dovolj učinkovita in varna, da jo v primeru neobstoječih kontraindikacij lahko priporočamo kot metodo izbora za lajšanje bolečin med porodom. Vsaka žena bi morala imeti pravico do lajšanja bolečin med porodom.
Porodnice naj bi bile v materinski šoli seznanjene o možnostih lajšanja bolečin med porodom in o možnostih epiduralne analgezije. Tiste, ki bi to metodo nameravale izbrati, bi se morale vsaj 14 dni pred porodom obvezno osebno pogovoriti z anesteziologom, ki bi metodo natančneje predstavil in jo glede na porodničino stanje, njene želje, pričakovnja in morebitna spremljajoča obolenja tudi priporočal ali odsvetoval. Na porodničino željo je lahko pri pogovoru prisoten tudi porodničin partner.
Potreben je tudi dogovor med porodnico in anesteziologom o komunikaciji tik pred porodom.
O dogovoru morata biti seznanjena tudi porodničar in babica, ki morata prav tako soglašati z želeno metodo lajšanja bolečin in sodelovati pri njeni izvedbi.

ALI LAHKO PONUDIMO EPIDURALNO ANALGEZIJO VSAKI PORODNICI?
Zaželjeno bi bilo, da bi lahko ponudili epiduralno analgezijo za lajšanje bolečin med porodom vsaki porodnici, če za to pri porodnici ne bi bilo kontraindikacij. Toda, za izvajanje epiduralne analgezije bi morali imeti nepretrgoma na razpolago anesteziologa, ki bi bil suveren v izvajanju porodne epiduralne analgezije in ki takrat, ko bi bil zadolžen za lajšanje bolečin med porodom, ne bi bil zadolžen še za anesteziološke posege v drugih vejah tako urgentne kot planirane operative.
Zametki usposobljenih ekip v nekaterih slovenskih bolnišnicah že obstajajo. Sporadično se epiduralna analgezija med porodom že izvaja. V mariborski porodnišnici vedno bolj pogosto. Metodo porodnice ugodno ocenjujejo in prav zato postaja vedno bolj popularna. Tudi porodničarji in babice vedno bolj zaupajo epiduralni analgeziji. Toda to ni dovolj.
Potreben bo dogovor med vodstvom bolnišnice, porodničarji in anesteziologi o možnostih sodelovanja in načinu organiziranja nepretrgane dejavnosti. Na anesteziološki strani kljub potrebnim kadrovskim okrepitvam vsaj v prehodnem obdobju brez povečanih obremenitev ne bo šlo. Vse to pa žal tudi stane. Na potezi so zavarovanke in zavarovalnica.
Članek pripravil: Prim. Zoran Zabavnik, dr. med. specialist anesteziologije z reanimatologijo iz Splošne bolnišnice Maribor

(odgovor članu Anonimen)