StrawberrY
|
 Če ti kaj pomaga!
M N E N J E
v okviru projekta pomoči staršem bolnih otrok
Primer: Klemen
1. DEJANSKO STANJE
Klemense je rodil XXX in njegove težave so se začele že pri rojstvu. Ni hotel jesti, pojedel je zelo malo, vendar so ga iz porodnišnice odpustili domov. Nato je bil nekaj dni kasneje pripeljan nazaj, kjer so naredili preiskave in niso nič ugotovili. Kasneje pri starosti enega meseca je imel operacijo srčka, vendar ta ni odpravila vzroka, saj se je dogajalo še vedno isto, namreč ni želel jesti. Nato se je tem težavam pridružilo še zaprtje in bruhanje. Zopet je bil operiran, razlog naj bi bila alergija v črevesju, vendar zdravniki ne znajo pojasniti na kaj. Starši si želijo zdravljenja v tujini, kajti v UKC Ljubljana so priznali, da ne vedo kaj več storiti.
2. VPRAŠANJE STARŠEV
Kako bi čim prej prišli do zdravljenja v tujini oz. na koga naj se obrnejo, da jim bo prisluhnil?
3. NAPOTITEV NA ZDRAVLJENJE V TUJINO V SKLADU S SLOVENSKO ZAKONODAJO
Zavarovana oseba ima omejeno pravico do zdravljenja zunaj meja svoje države, če potuje v tujino z namenom pridobiti zdravstvene storitve. Nosilec zdravstvenega zavarovanja v domači državi mora pred odhodom izdati izrecno dovoljenje (avtorizacijo) za zdravljenje v tujini. Tako velja tudi v slovenski ureditvi, ko se zavarovana oseba napoti na zdravljenje v tujino.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 11. poglavju določajo pravice zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini.
Relevanten je 135. člen:
135 (1) - Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.
135 (2) - Če je na zdravljenje iz prejšnjega odstavka napoten otrok do 18. leta starosti, ima na potovanju in med zdravljenjem pravico do spremstva.
135 (3) - Zavod zavarovani osebi lahko izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Postopek, vrsto obolenj in stanj, pri katerih je to dovoljeno, in višino povračila določi upravni odbor zavoda.
Pomemben je tudi 224. člen:
Zavarovana oseba, njen zakoniti zastopnik ali pooblaščenec vloži zahtevo za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino, skladno s 135. členom pravil na zavod.
Pri bolnišničnem zdravljenju je torej potrebno zaprositi za predhodno odobritev na Zavodu za zdravstveno zavarovanje. Za nebolnišnično zdravljenje se za razliko od bolnišničnega zdravljenja ne zahteva strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije in ga je mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti.
Zahtevo za napotitev na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino vloži mamica vašega nečaka na Zavod za zdravstveno zavarovanje. Svetujem Vam, da se obrne na zavod glede podrobnejših informacij glede vložitve zahteve.
Postopek pridobitve dovoljenja:
Imenovani zdravnik na podlagi mnenja klinike oziroma inštituta, druge zdravstvene dokumentacije in morebitnega pregleda zavarovane osebe izda sklep s katerim odloči o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini. V primeru, da je zavarovana oseba upravičena do zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini, imenovani zdravnik s sklepom odloči tudi o pravici do spremstva in vrsti prevoznega sredstva.
Na podlagi sklepa imenovanega zdravnika (imenovani zdravnik ni osebni zdravnik vašega nečaka, ampak je določen s strani zavoda) o upravičenosti napotitve na zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujini zavod izpelje postopek sprejema zavarovane osebe na zdravljenje in drugih s tem povezanih opravil, izda potrdilo o prevzemu stroškov zdravljenja, pregleda ali preiskave v tujini ali zagotovi plačilo akontacije teh stroškov tuji zdravstveni ustanovi in pripravi dokončni obračun stroškov zdravljenja pregleda ali preiskave v tujini.
Na prvi stopnji odloča zdravnik posameznik, zoper odločitev katerega je mogoča pritožba na drugostopenjsko komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje. Zdravnik pred odločitvijo pridobi mnenje ustrezne klinike o tem, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja in da je v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja. Na podlagi mnenja, zdravstvene dokumentacije in pregleda izda odločbo. Če je odločitev negativna Vam preostane še sodna pot (vložitev tožbe na delovno in socialno sodišče).
Za kasnejše ponovne kontrolne preglede velja naslednje: če, zdravstveni zavod v tujini, kjer je bilo opravljeno zdravljenje predlaga, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini potem ni potrebno novo mnenje klinike oziroma instituta v Sloveniji. Za morebitne nadaljnje kontrolne preglede pa je potreben ponoven postopek.
Če se dovoljenje izda, lahko potujete z vašim nečakom v drugo državo članico z namenom zdravljenja, nosilec zavarovanja v Sloveniji pa bi v tem primeru poravnal stroške tujemu izvajalcu v skladu s pravili, ki veljajo v državi opravljene zdravstvene storitve. Če bodo ta pravila manj ugodna kot pravila vašega zdravstvenega zavarovanja, vam bodo razliko povrnili.
4. UREDBA SVETA (EGS) 1408/71
NAČRTOVANO ZDRAVLJENJE V DRUGI DRŽAVI ČLANICI ES:
V primeru, ko se posameznik odpravi v drugo državo članico ES ali evropskega ekonomskega prostora - EEA z namenom zdravljenja, se posamezniku stroški zdravljenja v drugi državi članici ES iz sklada nacionalnega nosilca zdravstvenega zavarovanja krijejo le v primeru izpolnitve določenih pogojev. Slednje določa 22. člen Uredbe št. 1408/71 o socialni varnosti za delavce migrante v ES v zvezi z Uredbo št. 118/97, pa tudi praksa Sodišča ES.
Uredba 1408/71 – člen 22
1 (c) – zaposlena ali samozaposlena oseba, ki ima napotnico (obrazec E 112) oziroma avtorizacijo pristojne institucije, da gre na ozemlje druge države članice, zato da jo bodo tam zdravili primerno njenemu zdravstvenemu stanju, bo upravičena do dajatev v naravi na račun pristojne institucije in v skladu s pravili, ki veljajo v državi v kateri se zdravi.
2 – ob upoštevanju zdravstvenega stanja in predvidenega poteka bolezni se avtorizacija v individualnem primeru ne sme zavrniti:
• če se vrsta zdravljenja zagotavlja po pravilih pristojne institucije;
• če zdravljenje ne more biti zagotovljeno v normalnem roku v državi prebivališča ob upoštevanju zdravstvenega stanja in predvidenega poteka bolezni.
3 - določbe odstavka 1 in 2 se smiselno uporabljajo tudi za družinske člane delavcev.
Glede na vsebino navedene določbe je mogoče uveljavljati zdravstvene storitve v drugi državi članici ES na stroške nacionalnega nosilca zdravstvenega zavarovanja v primeru, ko
- je zdravstvena storitev, ki se uveljavlja v drugi državi članici ES krita s sklenjenim zavarovanjem v izvorni državi. Gre za vprašanje ali pravo države članice ES priznava posamezno storitev kot zdravljenje (stroški alt_ernativne medicine v vseh državah članica ES niso kriti z zdravstvenim zavarovanjem, podobno je z zdraviliškimi storitvami) in njene stroške krije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem; vse storitve, čeprav so opredeljene kot zdravstvene storitve, namreč niso v celoti krite z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, ampak so samoplačniške oziroma so z obveznim zavarovanjem krite le deloma;
- se zdravstvena storitev uveljavlja v okviru bolnišničnega zdravljenja ali ambulantnega zdravljenja;
- da so podane predpostavke za avtorizacijo in da je avtorizacija ustrezno uveljavljena. V zvezi z uveljavljanjem pravic iz naslova prejemanja storitev tako obstajajo posebni obrazci za uveljavljanje avtorizacije (E 112), poleg teh pa je treba upoštevati tudi sodno prakso, ki se je izrekla o vprašanju, kdaj je potrebna predhodna in kdaj je dopustna naknadna avtorizacija stroškov. V primeru bolnišničnega zdravljenja bo nacionalni nosilec zdravstvenega zavarovanja skoraj vedno zahteval predhodno avtorizacijo. Stroški bodo po opravljeni avtorizaciji nato avtomatsko (brez, da bi stroške predhodno nosil prejemnik storitve) kriti pod pogoji in po cenah države, v kateri bo storitev opravljena. Če so ti pogoji manj ugodni, oziroma storitev dražja kot doma, bo razliko v ceni storitev nosilec zdravstvenega zavarovanja, ki bo predhodno plačal celotni znesek storitve, uveljavljal od zavarovanca, ki je prejel storitev. Če ni pridobil predhodne avtorizacije, stroški bolnišničnih zdravstvenih storitev ne bodo kriti z zdravstvenim zavarovanjem.
V primeru ambulantnega zdravljenja lahko posameznik zahteva avtorizacijo pred odhodom na zdravljenje in je tako deležen enakih ugodnosti kot pri bolnišničnem zdravljenju, lahko pa zahteva tudi vračilo plačanega zneska zdravstvenih storitev, ki bo opravljeno v obsegu in pod pogoji nacionalnega nosilca zdravstvenega zavarovanja.
V zvezi z načrtovanim zdravljenjem v tujini v drugi državi članici ES je potrebno poudariti, da evropska kartica zdravstvenega zavarovanja ne zadostuje, kajti le-ta omogoča lažji dostop do zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v tujini. To pomeni, da zadostuje, če se npr. odpravimo na počitnice, službeno potovanje, kratek oddih ali študij v tujini. Pomaga prihraniti čas, sitnosti in denar, če se npr. med bivanjem v tujini zboli ali poškoduje.
Pomembno je upoštevati, da na podlagi kartice ne morete uveljavljati kritja stroškov zdravstvenih storitev med začasnim bivanjem v drugi državi, če tja potujete z namenom, da bi se tam zdravili zaradi bolezni ali poškodbe, ki ste jo imeli pred začetkom potovanja. Kartica prav tako ne krije zdravstvenih storitev zasebnih izvajalcev.
5. SODNA PRAKSA
Sodna praksa Sodišča ES glede bolnišničnega zdravljenja v drugih državah članicah kot je država sklenitve zdravstvenega zavarovanja je neposredno uporabljiva tudi v RS in dopolnjuje pravila, ki urejajo to vprašanje. Zategadelj jo je potrebno upoštevati pri pravilnem razumevanju pravic iz Uredbe 1407/71 in 49. člena Pogodbe o ES (tudi ta določba o prostem opravljanju storitev se neposredno uporablja v RS, prednostno pred slovensko zakonodajo).
Primer Gereates-Smits in Peerbooms (zadeva 1157/99): Stališče, da za bolnišnične in ambulantne dejavnosti velja člen 49 Pogodbe o ES (prosto opravljanje storitev, odslej PES) in iz primera izhaja, da je avtorizacija utemeljena za bolnišnične storitve, ker je drugače lahko ogrožena možnost racionalnega planiranja kapacitet na nacionalni ravni.
Primer Vanbraekel (Case 368/98): Zavarovancu, ki mu je odklonjena avtorizacija in se je kasneje ugotovilo, da je bila odklonitev neutemeljena, mora pristojna država direktno povrniti strošek v višini, kot velja pri njej tudi, če je višji kot v državi v kateri je storitev opravljena.
Primer Watts (Case C -372/04): Odločitev temelji na interpretaciji člena 22 Uredbe in člena 49 PES. Pristojna institucija lahko zavrne avtorizacijo (22. člen), le v primeru da ugotovi, da je čakalna doba sprejemljiva na temelju objektivne ocene kliničnih potreb določene osebe glede na vse faktorje, ki vplivajo na zdravstvene potrebe te osebe v času zahteve za avtorizacijo – individualizacija. Če se ugotovi, da je bila zavrnitev avtorizacije neutemeljena, ima pacient pravico do povrnitve stroškov za storitve opravljene v drugi državi. Potni stroški se pokrivajo, če ima oseba pravico do povrnitve v državi zavarovanja.
6. ZAKON O PACIENTOVIH PRAVICAH
Ne glede na zapisano in do pravice do zdravljenja v tujini, opozarjamo še na vidik in pravice, ki izhajajo iz Zakona o pacientovih pravicah. Zakon predvideva nekatere posebne pravice za otroke, ki naj bi jim bila pri zdravstveni oskrbi namenjena dodatna pozornost in skrb. Pravice, ki jih ureja zakon ima vsak uporabnik zdravstvenih storitev, ne glede na to ali uveljavlja pravice iz zdravstvenega zavarovanja ali kot samoplačnik in ne glede na to, ali gre za storitve opravljene v javnem zdravstvenem zavodu ali pri zasebniku s koncesijo ali pri izvajalcu, ki nima koncesije.
Posebno pozornost zasluži pravica do stalnega spremstva (8. člen), ki omogoča, da je zdravstvena oskrba otroka zagotovljena ob dopustitvi stalnega spremstva enega od staršev ali druge osebe, ki skrbi za otroka. Pravica se lahko uveljavlja do pridobitve popolne poslovne sposobnosti otroka. Pravica omogoča stalno prisotnost pri zdravstveni oskrbi oz posegu in upravičenje do nastanitve v zdravstveni ustanovi v primeru, če je otrok hospitaliziran.
Izmed štirinajstih splošnih pravic, ki jih ureja zakon se za otroke ne uporablja le pravica do vnaprejšnje izražene volje.
V vašem primeru pa je predvsem relevantna pravica do drugega mnenja:
Pridobitev drugega mnenja
40. člen ZPAcP:
(1) Pacient ima pravico kadarkoli pridobiti drugo mnenje.
(2) Pacient ima v okviru mreže izvajalcev javne zdravstvene službe pri zdravljenju na sekundarni in terciarni ravni pravico v razumnem času pridobiti drugo mnenje.
(3) Pravica iz prejšnjega odstavka se lahko uveljavi največ enkrat za oceno istega zdravstvenega stanja. Pred uveljavitvijo te pravice morata pacient in zdravnik, ki ga zdravi, opraviti temeljit pogovor o razlogih, namenu in potrebnosti pridobitve drugega mnenja, na podlagi katerega pacient presodi, ali bo pravico do drugega mnenja uveljavil.
(4) Pacient uveljavi pravico iz drugega odstavka tega člena pri izvajalcu zdravstvenih storitev, pri katerem se zdravi. Če izvajalec zdravstvenih storitev te pravice ne more zagotoviti, pacientu uveljavitev pravice zagotovi pri drugem izvajalcu zdravstvenih storitev v okviru mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, kateremu posreduje potrebno zdravstveno dokumentacijo.
Drugo mnenje pomeni oceno istega zdravstvenega stanja in oceno zdravljenja, ki ga oblikuje zdravnik specialist ali konzilij. Svetujemo Vam, da uveljavljate pravico do drugega mnenja in pridobite dodatne strokovne poglede na zdravstveno stanje vašega nečaka. Svetujemo, da poskušate sami poiskati strokovnjaka, ki bi bil najbolj kompetenten za drugo mnenje, kljub temu, da četrti odstavek narekuje, da je to pri istem zdravstvenem zavodu. V praksi ni takšna težava pridobiti napotnico za drugega zdravnika izven kraja javnega zavoda, kjer se zdravi pacient. V kolikor želite drugo mnenje poiskati v tujini jo lahko uveljavljate na enak način kot zdravljenje v tujini.
Zakon Vam daje možnost, da prosto izberete ne le zdravnika, pač pa tudi izvajalca zdravstvenih storitev (zdravstveni zavod) ne glede na kraj vašega prebivališča.
7. ZAKON O ZDRAVSTVENEM VARSTVU IN ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ureja tudi vprašanje zavarovanih pravic je v Vašem primeru relevanten v tistem delu, ki se nanašajo na zagotavljanje socialne varnosti v primeru bolezni (kateri stroški se krijejo iz zdravstvenega zavarovanja in na kakšen način se plačilo uveljavlja) :
23. člen ZZVZZ:
Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev: najmanj 95% vrednosti za zdravljenja v tujini.
42. člen ZZVZZ:
Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov prehrane, če je zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna od doma več kot 12 ur.
Povračila za stroške prehrane in nastanitve v drugem kraju v državi se priznajo v višini, ki jo določi zavod.
Za otroka, starega do sedem let, znaša povračilo za stroške prehrane in nastanitve polovico zneska iz prejšnjega odstavka.
Če je zavarovana oseba napotena na zdravljenje v tujino, se povračilo za stroške prehrane in nastanitve zanjo odmeri v višini, ki jo določi zavod.
81. člen ZZVZZ:
V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu odločajo zdravniki, ki jih imenuje upravni odbor Zavoda. Imenovani zdravnik – odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini.
Če se zavarovana oseba z odločbo imenovanega zdravnika Zavoda ne strinja, ima možnost, da se v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe pritoži. O pritožbi odloča zdravstvena komisija Zavoda.
8. SKLEP
V kolikor bi želeli, da zdravljenje krije zavod za zdravstveno zavarovanje imate možnost zdravljenja v državah članicah EU na podlagi posebne odobritve Zavoda na obrazcu E 112, vendar pa morajo pri tem biti izpolnjeni določeni pogoji, ki jih določajo evropski in slovenski predpisi (pogoj, da so v Sloveniji izčrpane možnosti glede zdravljenja in da je z zdravljenjem v tujini utemeljeno pričakovati ozdravitev oz. izboljšanje). Zakonodaja EU se uporabi prednostno in za primer, ko gre za evropski element, kar pomeni, da dokler se Klemen zdravi samo v Sloveniji, velja za njegove pravice samo slovenska zakonodaja.
Mnenje pripravili:
Neva Stavec
Ana Lešnik
Mnenje pregledal:
dr. Rajko Knez
< Sporočilo je popravil StrawberrY -- 18.10.2011 16:31:05 >
|
Natisni
. 
