KIRA
|
za vse, ki jim link ne dela:
SLOVENSKO DRUŠTVO ZA REPRODUKTIVNO MEDICINO
STARANJE JAJČNIKOV IN ZDRAVLJENJE NEPLODNOSTI
Strokovni prispevek
--------------------------------------------------------------------------------
Helena Meden-Vrtovec, Irma Virant-Klun, Sašo Drobnič
Ginekološka klinika, Klinični center, Šlajmerjeva 3, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-05-14, sprejeto 2003-06-19; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. II: 93-6
Ključne besede: staranje jajčnikov; menstruacijski ciklus; inhibin; FSH; postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo
Izvleček - Izhodišča. Zaradi spremenjenih socialnoekonomskih razmer se starost žensk ob prvi nosečnosti veča. Vse številnejše so ženske, ki iščejo pomoč zaradi neplodnosti v poznih tridesetih letih. Degenerativne spremembe v jajčniku se pričnejo že po 35. letu starosti, po 38. letu pa se pojavljajo še znamenja hormonskih sprememb (FSH, inhibin) in spremembe v menstruacijskem ciklusu. Zato se tudi plodnost bistveno zmanjša.
Material in metode. Postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP) so pri starejših ženskah manj uspešni kot pri mlajših. Primerjali smo uspešnost postopkov OBMP pri ženskah, starejših in mlajših od 38 let, in sicer glede umetne homologne osemenitve (IUI), zunajtelesne oploditve in prenosa zarodka (IVF-ET) in neposrednega vnosa semenčice v jajčno celico (ICSI).
Rezultati. Pri ženskah, zdravljenih z IUI in starejših od 38 let, smo ugotovili le 3,7% nosečnosti na bolnico in 1,5% na ciklus, pri mlajših od 38 let pa 28% nosečnosti na bolnico in 9,9% na ciklus. S postopkom IVF-ET je bila stopnja nosečnosti pri starejših od 38 let 16% na bolnico in 14% na ciklus, pri mlajših pa 28% na bolnico in 25% na ciklus. V skupini starejših žensk smo registrirali spontane splave v 21%, pri mlajših pa v 13%. Zdravljenih z metodo ICSI je zanosilo 11% žensk, starejših od 38 let (9% na ciklus), pri mlajših pa je bila stopnja nosečnosti na bolnico 25% in na ciklus 22%. V starejši skupini je bilo 26% spontanih splavov, v mlajši 14%.
Zaključki. Pred uvedbo postopkov OBMP morajo biti ženske, starejše kot 38 let, natančno obveščene o majhni stopnji uspešnosti zdravljenja in o visokem odstotku spontanih splavov.
Uvod
Staranje jajčnikov in starostne spremembe postajajo aktualna problematika današnjega časa, saj ugotavljamo, da se v razvitih deželah načrtujejo prve nosečnosti v kasni fazi rodnega obdobja.
Progresivno zmanjševanje plodnosti z naraščajočo starostjo je oblikovalo novo skupino žensk, ki obiskujejo centre za zdravljenje neplodnosti. Zato je poznavanje fiziologije rodnega obdobja pogoj za primerno in pravilno svetovanje in informiranje o uspehih in izidih zdravljenja pri ženskah, starejših od 38 let (1).
Hipotalamično-hipofizna-ovarijska os je prvi organski sistem, ki preneha z delovanjem v času, ko vsi ostali organski sistemi delujejo normalno. Dve hipotezi razlagata proces staranja reproduktivne dejavnosti pri ženski. Pri obeh velja, da monotropni porast v koncentraciji folikle stimulirajočega hormona (FSH) spodbudi propadanje foliklov v jajčniku. Nevroendokrina hipoteza postavlja v ospredje upočasnitev mehanizma izločanja gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH) v zagonih, kar povzroči dvig koncentracije FSH. Ovarijska hipoteza razlaga porast FSH z zmanjšanjem izločanja inhibina in ovarijskih steroidov (2).
Ženske se rodijo z določenim številom ovarijskih foliklov. Že intrauterino in takoj po rojstvu se začne propadanje primordialnih foliklov; to propadanje pa je pospešeno po 38. letu starosti. Do popolnega propada in degeneracije vseh foliklov v ovariju pa pride več let po menopavzi.
Gledano z očmi klinika moramo upoštevati nekaj napovednih dejavnikov, ki opredeljujejo staranje jajčnika. To so predvsem: spremembe menstruacijskega ciklusa, endokrinih in biokemičnih parametrov ter plodnosti.
Menstruacijski ciklus
Kronološka starost se pri ženskah ne ujema vedno z biološko starostjo. Ženske, ki imajo navidezno normalne menstruacijske cikluse, imajo lahko različne ravni ovarijske rezerve. Prvo znamenje zmanjšane ovarijske rezerve je skrajšanje menstruacijskega ciklusa. Izbor foliklov, ki bodo zoreli v naslednjem ciklusu, se začne že v kasni lutealni fazi, ko rumeno telesce izloča vse manj progesterona, estradiola (E2) in inhibinov. Koncentracija FSH kaže obratni vzorec glede na koncentracijo E2, zato pride pet dni pred menstruacijo do hitrega porasta FSH (brez dviga koncentracije luteinizirajočega hormona - LH), ki doseže plato dva dni po začetku menstruacije. Zvečana koncentracija FSH spodbuja rast skupine ovarijskih foliklov (3).
Razlago za skrajševanje menstruacijskega ciklusa predstavlja Batista s sodelavci (4), ki je ugotovil, da so koncentracije inhibinov zmanjšane v času izbora foliklov pri ženskah, starejših od 40 let. Zmanjšana koncentracija inhibina je lahko posledica manjšega števila in slabe kakovosti jajčnih celic v foliklu starajočega se jajčnika. Zaradi zmanjšane koncentracije inhibinov (čemur sledi čezmerno povečanje koncentracije FSH) nastane napaka v izboru foliklov, kar vodi v spremenjeno fazo dozorevanja in zorenja jajčnih celic, neprimeren čas za ovulacijo in nepopolno delovanje rumenega telesca. V prvi fazi teh sprememb je skrajšana lutealna faza zaradi nepopolnega delovanja rumenega telesca. Ta se lahko klinično izraža s predmenstrualnimi krvavkastimi izcedki ali s skrajšanjem menstruacijskega ciklusa. V drugi, napredovani fazi pa so ovulacije redke ali jih ni, zato je dolžina menstruacijskega ciklusa odraz zorenja in propada nerazpočenega folikla, kar lahko znaša od 16 do 24 dni.
Endokrini in biokemični kazalci
Leta 1975 sta Sherman in Korenman (5) prvič objavila raziskavo o koncentraciji serumskih gonadotropinov in spolnih steroidov v zgodnjem in kasnem reproduktivnem obdobju pri ženski. Ugotovila sta izrazito selektivno povečanje v serumski koncentraciji FSH pri starejših ženskah z redno menstruacijo; hkrati sta našla pri teh tudi nižjo koncentracijo E2, medtem ko sta bili koncentraciji LH in progesterona enaki kot pri mlajših ženskah. Razlagala sta, da naj bi negativno povratno zvezo s FSH urejal hormon inhibin, katerega koncentracije naj bi bile manjše v letih pred menopavzo zaradi manjše zaloge ovarijskih foliklov.
Danes vemo, da sta inhibin in E2, torej oba, pomembni gonadni komponenti, ki uravnavata izločanje FSH. Vendar samo E2 ne zadošča za uravnavanje koncentracije FSH, kar se je izkazalo pri ženskah z gonadno odpovedjo. Pri teh dodajanje E2 do fiziološke koncentracije ni znižalo koncentracije FSH do normalne ravni (6). Podpora tej razlagi so tudi raziskave, ki so jih opravili pri ženskah z nerazjasnjeno neplodnostjo in zvečano koncentracijo FSH. Pri teh so našli normalne koncentracije E2 in zmanjšane koncentracije serumskih inhibinov (7). Zato pri starejših ženskah, ki imajo redne menstruacijske cikluse, variacije v koncentraciji E2 kažejo, da E2 ni zanesljiv kazalec števila foliklov (8, 9). Tudi koncentracija FSH v predmenopavznem obdobju zelo variira. Več let pred menopavzo postopno narašča in občasno pada in bi bilo zato pri ženskah z redno menstruacijo izredno težko določiti koncentracijo, ki opredeljuje dokončno izčrpanje ovarijske rezerve (10, 11).
Vloga in pomen inhibinov je postala bolj poznana šele zadnje desetletje. Inhibini so dimerični disulfidno vezani glikoproteini, zgrajeni iz a in b A ali b B podenote. Nastajajo v različnih tkivih: v možganih, kostnem mozgu, placenti, hipofizi, testisih in ovarijih. Njihova primarna vloga je inhibicija izločanja FSH.
Inhibin B nastaja predvsem v majhnih foliklih, inhibin A pa je produkt dominantnega folikla in rumenega telesca. Koncentracija inhibina B v zgodnji foliklovi fazi ciklusa naj bi zrcalila ovarijsko rezervo. Ko se ženska približuje menopavzi, se serumske koncentracije inhibina B v foliklovi fazi ciklusa zmanjšanjo, temu pa sledi porast FSH. V procesu staranja jajčnika se ravni inhibina B v foliklovi fazi znižajo prej kot koncentracije inhibina A (12).
Plodnost
|
Natisni
